Examen de Torax

EXAMEN DEL TORAX

Para examinar el  tórax vamos a utilizar las herramientas básicas las cuales son la inspección, auscultación, palpación y percusión. Se examina con el paciente sentado, se escribe la parte anatómica, la expansión del tórax, los movimientos respiratorios y las deformaciones óseas. Puede examinarse cuidadosamente la pared torácica anterior mientras el paciente está en decúbito supino. Luego se le gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared torácica posterior.

Para la buena descripción de tórax vamos a usar de referencia la línea media externa clavicular, la línea axilar anterior, línea axilar media, línea axilar posterior, la línea escapular y la línea vertebral y en sentido vertical utilizaremos los espacios intercostales.

En la observación del tórax vamos ver su simetría, las deformidades de la misma, el triaje intercostal, los cambios de coloración que ocurren en el mismo y luego pasaremos a auscultar.

Al momento de auscultar los pulmones  debemos de dejar el estetoscopio en este hasta que comprenda los dos ciclos respiratorios que como ya sabemos esta divido en la inspiración y la expiración, se debe de pasar al lado contra lateral a ver si no hay una patología adyacente, también se le pide al paciente que mencione el numero 33 para valorar el frénico vocal.

También se ausculta el corazón, aquí se auscultan las cuatro válvulas cardiacas: válvula mitral, válvula tricúspide, válvula aortica y válvula pulmonar. Aquí veremos varias patologías del corazón que se mencionaran a continuación:

Soplo cardiaco:

Sonido cardiaco anómalo que se oye en la auscultación del corazón y se debe al flujo de sangre a través de una cámara o una válvula, o al cierre o apertura valvular, los soplos son ruidos silbantes, chirriantes o ásperos que se escuchan durante un latido cardiaco, es ocasionado por un flujo sanguíneo turbulento a través de las válvulas cardiacas o cerca del corazón. Este ocurre cuando una válvula no se cierra bien y la sangre se devuelve (lo que se denomina regurgitación), igualmente pueden ocurrir cuando la sangre fluye a través de una válvula estrecha o rígida (denominada estenosis).

Hay varias maneras en las cuales se puede describir un soplo, se clasifican según el momento en que aparecen durante el ciclo cardiaco, su duración y su intensidad según escala de 1-5. Por ejemplo: un soplo de tono moderado que se oye al comienzo de la sístole y finaliza justamente con ella puede describirse como pansistólico 3-5. También hay que señalar la zona del corazón en que se ausculta el foco y sus posibles irradiaciones. Por lo general muchos soplos sistólicos son benignos y carecen de significación, pero algunos expresan alteraciones fisiopatológicas cardiacas. La mayoría de los soplos diastólicos son patológicos, se pueden describir como silbantes, chirriantes o ásperos.

El soplo sistólico: se produce durante la sístole, suelen tener menos significancia que los diastólicos y se auscultan en muchas personas que no presentan signo alguno de cardiopatía, entre los soplos sistólicos se incluyen los de eyección que con frecuencia se auscultan en el embarazo o en sujetos con anemia, tirotoxicosis o estenosis aortica o pulmonar, los pansistólicos que se auscultan en la insuficiencia mitral o tricúspide y los sistólicos tardíos producido también o insuficiencia mitral.

Soplo presistólico: se escucha justo antes de la sístole y generalmente es ocasionada por estrechez de la válvula tricúspide o mitral.

Muchos soplos son inofensivos y no causa ningún síntoma o problema, los significativos pueden ser causas por:

Regurgitación aortica: la válvula se debilita o se abomba, impidiendo que cierre, aquí se presenta un flujo retrogrado.

Regurgitación mitral aguda: trastorno en donde la válvula no cierra apropiadamente haciendo que la sangre se devuelva.

Regurgitación mitral crónica: la válvula cierra y es una afección progresiva.

Regurgitación pulmonar: reflujo de sangre hacia el ventrículo derecho, causado por imposibilidad de la válvula pulmonar por cerrar completamente.

Estenosis: es el estrechamiento de un orificio o conducto corporal que puede ser congénito o adquirido por tumores, engrosamiento o hipertrofia o por infiltración y fibrosis de las paredes o bordes luminales o vasculares.

Estenosis aortica: anomalía cardiaca caracterizada por un estrechamiento o estenosis de la válvula aortica por malformaciones congénitas o fusión de las válvulas como sucede en muchos casos de fiebre reumática, esta dificulta el paso de la sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta, provocando la disminución del gasto cardiaco y la congestión vascular pulmonar. Entre las manifestaciones figuran debilidad del pulso periférico, intolerancia al ejercicio, dolor anginoso y soplo sistólico. El diagnostico se confirma por cateterismo cardiaco y ecografía.

 

Estenosis mitral: lesión obstructiva de la válvula mitral del corazón caudada por adherencia de las valvas, que habitualmente constituye el resultado de episodios recurrentes de endocarditis reumática. Se produce hipertrofia de la aurícula izquierda, lo que puede conducir a insuficiencia cardiaca derecha y edema pulmonar, el gasto cardiaco reducido produce de modo característico cansancio, disnea, ortopnea y cianosis.

Estenosis valvular: constricción de cualquiera de las válvulas cardiacas, este trastorno puede deberse a un defecto congénito o alguna enfermedad adquirida.

   

Estenosis tricuspidea: es una cardiopatía valvular.

  

Estenosis pulmonar: anomalía cardiaca que se caracteriza por hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho con un aumento relativamente pequeño del volumen diastólico, la mayoría de veces es congénita, aunque también puede producirse después del nacimiento por múltiples causas, la estenosis pulmonar grave puede provocar insuficiencia cardiaca y muerte, aunque las formas leves y moderadas son relativamente bien toleradas por el enfermo.

Persistencia del conducto arterioso

Afección en la cual los vasos sanguíneos no se cierran, este permite que la sangre circule alrededor de los pulmones del bebe. Poco después de nacer y los pulmones se llena de aire el conducto arterial ya no se necesita, por lo regular se cierra en un par de días después del nacimiento. Esta afección lleva a que no se presente un flujo anormal de sangre entre la aorta y la arteria pulmonar. Afecta mas a las niñas es mas común en prematuros y aquellos que presentan dificultad respiratoria neonatal, bebes con trastornos genéticos y cuya madre hayan contraído rubeola durante embarazo tienen mayor riesgo de padecer este problema, es común en bebes con problemas cardiacos congénitos como síndrome del corazón izquierdo hipoplasico, algunos bebes pueden tener síntomas como respiración rápida, pulso rápido, dificultad para respirar, retraso en el nacimiento, cansancio.

Cuando percutimos se hace de arriba hacia abajo, en la parte posterior del tórax examinaremos vertebra por vertebra.

Existen diferentes tipos de respiraciones:

La frecuencia respiratoria varía entre 16 y 20 respiraciones por minuto, cuando no esta entre estos limites se producen diferentes tipos de respiraciones las cuales las vamos a describir a continuación:

Disnea: es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire.

Ortopnea: es la disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado.

Taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales (>20 inspiraciones por minuto).

Bradipnea: consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales.

Hiperpnea: hace referencia a un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal.

Hipopnea: es un trastorno respiratorio que no cumple los criterios definidos para la apnea, pero sin embargo tiene consecuencias fisiopatologícas similares a las de la apnea, como son la desaturación de Oxígeno durante el sueño.

Respiración rápida y superficial: se observa en diversos procesos, especialmente en las infecciones.

Respiración de kussmaul: se observa en la acidosis sobre todo diabética.

Respiración de cheyne- Stokes: La respiración lenta y estertorosa es característica del coma de las lesiones cerebrales. La fase respiratoria suele iniciarse lentamente, para aumentar de manera gradual, y luego volver a la fase apneica.

Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Lesiones de la pared torácica:

Deformidades oseas: muchas de la deformidades oseas dependen de lesiones de la columna vertebral como:

cifosis o escoliosis:

tórax en embudo o pectus excavatum: Es anomalía congénita en la cual esta deprimido el cuerpo del esternón. El corazón quizá este girado o desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardiaca y respiratoria.

 

Pecho plano: la pared torácica se halla en el mismo plano que la clavícula, es sospechoso de enfermedad pulmonar, mayoría de los casos tales pacientes tienen muy buenos movimientos de expansión torácica, poseen reserva pulmonar adecuada y resisten bien la anestesia general.

Pecho en quilla de vapor: Es una protrusión del pecho sobre el esternón, que generalmente le da a la persona una apariencia de pájaro.

Tórax en tonel: el individuo tiene EPOC, el diámetro  de la pared esta aumentado y estos pacientes son inválidos respiratorios.

Las grandes deformidades de la pared torácica suelen ser manifiestas, pero se necesita un examen muy cuidadoso para no pasar inadvertidas lesiones asintomáticas.

Los movimientos respiratorios normales difícilmente son percibidos por el examinador si no les presta particular atencion. Una observación rápida demostrara que, al inspirar, la clavicula se eleva, la caja torácica se ensancha lateralmente y hay un movimiento de expansión de la pared abdominal a consecuencia del descenso del diafragma. El movimiento abdominal es mas intenso en los varones que en las mujeres. 

Infecciones:

en la tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pare torácica anterior, a menos que la lesión se resuelva en una fistula,las infecciones piógenas de la pared torácica suelen adoptar la forma de furúnculos o absceso, los ántrax típicos son menos frecuentes que pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre todo en pacientes con mucho pelo.

TUMORES

Son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas.

Angiomas de la insuficiencia hepática se observa en la pared torácica constituyendo pequeñas vascularizaciones que irradian desde una mancha roja central, se distinguen de los nevi o angiomas congénitos  por su aspecto ramificado en araña.

 

Los lipomas de la pared torácica son muy frecuentes, son tan característicos que pueden reconocerse fácilmente por examen físico. Una masa blanda, compresible, netamente limitada, lobulada, que no se halla unida ni a la piel ni a los tejidos profundos, La compresión bi-manual de la masa puede producir arrugas en la piel a consecuencia de los pequeños tabiques fibrosos que se extienden desde la piel hasta la capsula que recubre al lipoma.

Neurofibromas: Son nódulos móviles, duros, bien circunscritos y no compresibles, a veces se acompañan de zonas de pigmentación parda de la piel, las llamadas manchas de café con leche de la enfermedad de recklinghausen.

SARCOMAS

Tumores malignos mas comunes de la pared torácica. En las primeras etapas son duros, bien circunscritos y móviles. En casos avanzados se vuelven irregularmente nodulares con areas de reblandecimiento, hemorragias e infiltración palpable  del tejido vecino mas alla de la masa tumoral principal.

CONDROMAS

Tumores que nacen de los cartílagos costales o costillas, muchas veces son malignos.Unión costocondral dolorosa, la palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, pero en caso de duda debe tomarse una radiografía.

Granuloma eosinofilo

Esta lesión benigna aparece como tumor solitario de las costillas, un tumor muy doloroso, extraordinariamente sensible, de una costilla en un adulto joven debe hacer sospechar esta lesión.

Síndrome del surco pulmonar superior:

Cualquier neoplasia que invada la entrada del tórax puede afectar a las costillas, cadena simpática y plexo braquial. el cuadro clínico incluye; repleción de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por el, y síndrome de horner en el lado afectado. La causa mas frecuente es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.

Tórax operado

Las complicaciones pulmonares son la causa mas frecuente de fiebre en periodo posoperatorio La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales.

Factor tiempo

La disnea con cianosis pocas horas después de despertar de la anestesia hará sospechar aspiración de vomito. Las complicaciones atelectasicas producidas por tapones mucosos de los bronquios suelen aparecer entre el primero y el tercer día posoperatorio.

La embolia pulmonar casi siempre se produce entre los días quinto y decimosexto después de la intervención. Actualmente el empleo de los antibióticos puede retrasarlas por varias semanas.

Atelectasia pulmonar posoperatoria:

Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios. El pulmón derecho está afectado con mayor frecuencia que el izquierdo. Los signos más importantes son elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a veces, unos pocos estertores gruesos en el lado afectado.Medidas sencillas destinadas a evacuar el tapón mucoso y dilatar los pulmones suelen ser eficaces si se toman en esta etapa. Están indicados entonces los expectorantes, aflojar los vendajes, medicación adecuada para disminuir el dolor, y aconsejar al paciente se mueva y tosa.

El tórax se puede descubrir matidez, disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y, a veces pero no siempre, pequeños estertores gruesos en la base pulmonar del lado afectado. Lo mejor es hacer sentar al paciente para examinarlo, el simple acto de moverlo y examinarlo puede provocar un golpe de tos que evacue los principales tapones bronquiales y mejore su estado. El percutir intensamente al lado afectado suele ser beneficioso.

Colapso pulmonar masivo:

En este caso un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido. El pulmón esta más o menos comprimido y el mediastino se hayan desviado hacia el lado afectado. El aspecto del paciente es característico y espectacular. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor moderado intenso.

La tráquea esta desviada hacia el lado enfermo. Han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.

La percusión da matidez cardiaca y mediastinica están desviadas hacia el lado afectado. El diagnostico se confirma plenamente cuando se obliga al paciente a toser con fuerza o se le somete a aspiración traqueal. A veces es necesaria la broncoscopia.

Neumonía por aspiración

Es una complicación gravísima, por fortuna evitable. No debe producirse si antes de operar se vacía el estomago y se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia. Deberá  sospecharse cuando haya disnea, cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia.

Síndrome de dificultad respiratoria

Es un estado frecuente y a menudo mortal que sigue a cirugía extensa, traumatismo grave, choque, desviación cardiopulmonar y sepsis profunda.

El principio suele ser insidioso, ansiedad y una ligera elevación del pulso y la respiración pueden ser los únicos signos iniciales.

En este punto, la medición de la tención parcial del oxigeno arterial y de la tención parcial del dióxido de carbono arterial revelara hipoxemia e hipercapnea, hipoxia grave, hipercapnea, acidosis y paro cardiaco.

En forma terminal, hay consolidación pulmonar debida a hemorragia masiva congestiva e interalveolar. La microembolia pulmonar es un factor etiológico principal subyacente, pero pueden desempeñar una función, sepsis, sobrecarga de líquidos y toxicidad por oxigeno. El tratamiento requiere ventilación ayudada y administración de oxigeno.

Embolia pulmonar

Se admite dos tipos de embolia pulmonar:

-la dependiente del infarto periférico del pulmón, con participación pleural

-la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.

El paciente tiene dolor neto que se agrava cuando intenta respirar profundamente, no hay cianosis y ocasionalmente elimina algunos esputos teñidos de sangre.

En el lado afectado, las respiraciones están disminuidas y puede percibirse un roce pasajero.Cuando el embolo es voluminoso y se aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son de colapso circulatorio agudo. A veces adopta la forma clásica del corazón pulmonar agudo. El paciente esta pálido, con respiración rápida sed de aire y presión arterial baja.

La frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente disminuida. Los pulmones suelen estar claros por auscultación en las formas de embolia mayor, en los casos mas graves la muerte se produce sin que se hayan desarrollado signos pulmonares importantes. El diagnostico diferencial entre embolia pulmonar y oclusión de arteria coronaria a veces es imposible a menos que se descubra signos de flebitis asociada.

Pruebas especiales

*Electrocardiograma

*Gammagrama pulmonar

La presencia de dolor y esputo sanguinolento suele indicar que el infarto es mas periférico, de volumen y gravedad menores. A un embolo pequeño puede seguir un embolo masivo, por tanto, se requiere anticoagulación en todos los casos.

Absceso pulmonar

Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona atelectasia o neumonías duraderas.

La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico. En casos avanzados y no tratados, el absceso se rompe en un bronquio y produce esputo de olor muy fétido. El carácter pútrido de este esputo asegura el diagnostico.

Absceso subdiafragmatico

Es complicación de sepsis abdominal los focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada, colecistitis y pancreatitis. El control de las infecciones del peritoneo con antibióticos redujo la frecuencia de abscesos subfrenicos por un tiempo, la fiebre no es obligada, a veces el único síntoma es la anorexia.

La imposibilidad de ganar peso y fuerza después que han cedido los signos manifiestos de la infección peritoneal, pélvica o de la herida. Los signos físicos de absceso subdiafragmatico dependen sobre todo de su localización, la rapidez con la cual se produce y la presencia o ausencia de aire en la cavidad del absceso.

En la inspección A veces hay fiebre ligera, el dolor no es neto, no hay cianosis ni disnea. En casos más avanzados, se puede llegar a un aspecto caquéctico sin localización manifiesta de la causa. En casos no tratados, la perforación del absceso en una zona indemne como la pleura, el pulmón o la cavidad peritoneal, puede producir dolor intenso, choque y colapso, puede descubrirse edema o matidez de los flancos en las infecciones del espacio posterior.